"ћиома - лечить, а не наблюдать!"

“.√. Ўалонина 12 январ€ 2016 √инекологи€
ѕ–»„»Ќџ ћ»ќћџ ћј“ »
—уществуют две теории происхождени€ клетки предшественника ћћ. ќдна подразумевает по€вление дефекта клетки во врем€ внутриутробного развити€ матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток, втора€ предполагает возможность повреждени€ клетки в зрелой матке. “от факт, что распространЄнность ћћ достигает 80%, позвол€ет считать вторую теорию происхождени€ клетки предшественника более правдоподобной.  ак она растет?

ѕј“ќ√≈Ќ≈« ћ»ќћџ ћј“ »
‘ормирование зачатка роста миоматозного узла происходит следующим образом. ћожно предполагать, что в ходе многократно повтор€ющихс€ циклов гиперплазии миометри€ во врем€ менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушаетс€ процесс контрол€ за отмиранием отфункционировавших клеток- апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаютс€ воздействию различных повреждающих факторов. ѕовреждающими факторами могут выступать: ишеми€, обусловленна€ спазмом спиральных артерий во врем€ менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипул€ци€х или очаг эндометриоза.

— каждым менструальным циклом количество повреждЄнных клеток накапливаетс€. „асть клеток рано или поздно устран€ютс€ из миометри€, из других начинают формироватьс€ зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. јктивный зачаток роста на первых стади€х развиваетс€ за счЄт физиологического колебани€ концентрации гормонов во врем€ менструального цикла. ¬ дальнейшем образовавша€с€ коопераци€ клеток роста, формирует локальные автономные механизмы поддержани€ роста! «а счет дисрегул€ции генов контрол€ за делением (наследственна€ предрасположенность), воспалительных факторов (роль хронических эндомиометритов).
ѕочему гормончувствительна€ опухоль не регрессирует в климаксе?

«десь речь идЄт в большей степени не о способности узла миомы автономно увеличиватьс€ в размерах в услови€х полного отсутстви€ гормонального вли€ни€, а о невозможности значимого регресса размеров образовани€ при лишении его гормональных стимулов. ¬ наибольшей степени это св€зано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани, а также за счЄт локального синтеза эстрогенов из андрогенов.

 Ћ»Ќ»„≈— јя  ј–“»Ќј (—»ћѕ“ќћџ) ћ»ќћџ ћј“ »
Ќа ранних стади€х у 50Ц60% больных ћћ протекает бессимптомно , обнаруживаетс€ случайно при осмотре или ”«». ѕациентки должны владеть всей информацией о неизбежных последстви€х роста миом и необходимости лечени€ по факту обнаружени€ опухоли! ќсновными симптомами €вл€ютс€ менометрорраги€, бесплодие, сдавление смежных органов (мочевого пузыр€, пр€мой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питани€ в узле, железодефицитна€ анеми€. ¬о врем€ беременности (в 10Ц40%) Ч еЄ прерывание, гипотрофи€ и анатомические повреждени€ плода, преждевременные роды, кровотечени€ в послеродовом периоде. ќколо 4% беременностей протекает на фоне ћћ. ѕри этом у 50Ц60% пациенток наблюдают незначительные изменени€ в размерах миоматозных узлов, у 22Ц32% Ч рост узлов, в то врем€ как у 8Ц27% происходит их уменьшение. Ѕольшие узлы, как правило, растут в среднем на 12%, но не более чем на 25% за всю беременность. ћаленькие миоматозные узлы, наоборот, имеют тенденцию стабилизироватьс€ в размерах.

ƒ»ј√Ќќ—“» ј ћ»ќћџ ћј“ »
ќбщий и гинекологический анамнез. Ѕимануальное исследование включает определение размеров матки, миоматозных узлов, а также их локализацию.ƒл€ диагностики анемии выполн€ют общий анализ крови.”льтразвуковой метод исследовани€ с использованием трансвагинальных датчиков €вл€етс€ рутинным методом исследовани€ и широко примен€етс€ дл€ первичной диагностики, а также дл€ динамического наблюдени€. — внедрением в хирургическую практику органосохран€ющих методов лечени€ ћћ особенно важными €вл€ютс€ топическа€ диагностика миоматозных узлов, оценка их структуры. «начительно расширить диагностические возможности метода позвол€ет контрастирование полости матки жидкими средами при гидросонографии. ƒанна€ методика позвол€ет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометри€ до серозного покрова матки, а также вы€вить сопутствующую патологию эндометри€. „увствительность гидросонографии дл€ диагностики ћћ составл€ет 100%.— внедрением эмболизации маточных артерий (Ёћј) в лечение ћћ важным €вл€етс€ определение особенностей кровообращени€ в миоматозных узлах на основании данных допплерографии. «олотым стандартом диагностики субмукозных миоматозных узлов €вл€етс€ гистероскопи€. ƒл€ исключени€ частых сопутствующих изменений в слизистой оболочке матки, нар€ду с мышечной, дл€ подбора грамотной медикаментозной терапии проводитс€ аспирационна€ биопси€ эндометри€ с гистологическим исследованием. ѕроцедура осуществл€етс€ одноразовым тонким зондом без боли и тканевой агрессии.

Ћ≈„≈Ќ»≈ ћ»ќћџ ћј“ »
÷≈Ћ» Ћ≈„≈Ќ»я: ”странение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, св€занных с увеличением матки. —охранение органа и восстановление репродуктивной функции.

ѕќ ј«јЌ»я   √ќ—ѕ»“јЋ»«ј÷»»: ћаточное кровотечение, нарушение питани€ в узле, перекрут ножки узла, острое нарушение функции соседних органов (остра€ задержка мочи, гидроуретер и гидронефроз и др.).ѕланова€ госпитализаци€ дл€ хирургического лечени€- после дообследовани€ в амбулаторном звене.
Ќ≈ћ≈ƒ» јћ≈Ќ“ќ«Ќќ≈ Ћ≈„≈Ќ»≈ ћ»ќћџ ћј“ » Ц Ќеэффективно.

ћ≈ƒ» јћ≈Ќ“ќ«Ќќ≈ Ћ≈„≈Ќ»≈ ћ»ќћџ ћј“ »: ћедикаментозное лечение эффективно дл€ узлов размерами до 5 см. “акже дл€ снижени€ темпов роста миом , в цел€х предоперационной подготовки - дл€ уменьшени€ их размеров перед вылущиванием узлов, снижением менструальной кровопотери и восстановлени€ гемоглобина и при больших размерах.
Ќазначают агонисты гонадотропинрилизинг гормона (√н–√) под контролем ”«» 1 раз в 3 мес€ца. ≈сли лечение провод€т в перименопаузе, в последующем наступает естественна€ менопауза, а в репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием современной гормональной контрацепции (низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы или внутриматочна€ гормональна€ система мирена ©).

Ќовые препараты, изолированно действующие на восприимчивость клеток миомы к гормонам позвол€ют избежать операции и в то же врем€ не имеют системного действи€ на свертывающую систему и углеводный обмен. Ќе вызывают искусственных симптомов климакса , как препараты, полностью подавл€ющие выработку гормонов в €ичниках.

—очетанное лечение хронического воспалени€ и фитотерапи€ , модулирующа€ контроль за делением и гибелью ненужных клеток потенцирует лечение .

¬ыбор медикаментов и схем их использовани€ всегда индивидуален в зависимости от сопутствующих заболеваний, типа и локализации миом, возраста и репродуктивных планов женщины. ƒоверительные отношени€, четкое следование приемлемой дл€ пациентки из предложенных врачом схем терапии позвол€ют сохранить матку, топографию, кровоснабжение, тонус и функцию всех органов малого таза. »збежать резкого снижени€ функции €ичников вслед за хирургической агрессией на сосуды во врем€ ампутации матки. ќпущени€ культи шейки - часто со дном мочевого пузыр€ и стенкой пр€мой кишки - из-за изменени€ св€зочного аппарата. ќперативного лечени€ миомы можно и нужно избегать, начав лечитьс€ воврем€!

’»–”–√»„≈— ќ≈ Ћ≈„≈Ќ»≈ ћ»ќћџ ћј“ »

–адикальное: гистерэктоми€ лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Ќаиболее простой метод с точки зрений технического выполнени€. Ћечение по принципу Ђнет органа Ч нет проблемї. Ётот метод неприемлем дл€ женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. ¬ современной классификации лечебных подходов гистерэктоми€ должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний. “аковыми €вл€ютс€: подозрение на саркому матки при быстром росте миомы (свыше 4 нед за 1 год), размеры ћћ свыше 14Ц16 недель беременности, рост ћћ в постменопаузе. √истерэктоми€ показана также при шеечной ћћ, нарушении питани€ в миоматозном узле, нарушении функции соседних органов, а также невозможности выполнени€ органосберегающих методов лечени€ или неэффективности медикаментозного лечени€ при ћћ и менометроррагии, анемизирующей пациентку.

ќрганосохран€ющие операции выполн€ютс€ при желании женщины сохранить менструальную и репродуктивную функцию и невозможности купироавани€ симтомов миомы и (или) зачати€ с помощью консервативных методов. “ребуют индивидуального обсуждени€ и предоперационной подготовки дл€ повышени€ эффективности миомэктомий или пластики стенки матки.

—табильногрессивное: эмболизаци€ маточных артерий, лапароскопическа€ окклюзи€ маточных артерий.  линическа€ эффективность Ёћј дл€ ћћ различной локализации заключаетс€, прежде всего, в уменьшении размеров матки и нормализации менструальных функций. ¬ насто€щее врем€ круг показаний сужен и в основном это рост одного из нескольких (доминантного) узла, некоторые виды локализаций. ≈сть также р€д абсолютных противопоказаний к этой методике.

ƒругие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистантна€ теплова€ коагул€ци€ миоматозных узлов); электромиолиз, криомиолиз (внутриполостна€ деструкци€ узлов).

ƒјЋ№Ќ≈…Ў≈≈ ¬≈ƒ≈Ќ»≈

ѕосле гистерэктомии, лапароскопической и лапаротомической миомэктомии и Ёћј в течение 1 мес€ца продолжают профилактику тромботических осложнений. јнтианемическую терапию провод€т до нормализации показателей красной крови. ” пациенток с развившимс€ постгистерэктомическим синдромом назначают препараты «√“. ѕосле Ёћј контрольные ”«» провод€т через 1, 6, 12 мес, при возможности и необходимости беременности Ч через 12 мес.

»Ќ‘ќ–ћј÷»я ƒЋя ѕј÷»≈Ќ“ »

Ќеобходимо проведение планового ”«» 1 раз в год, а у пациенток с вы€вленной ћћ Ч 2 раза в год. –екомендуют воздерживатьс€ от инсол€ции, бань, саун, массажей по€сничной области и €годиц. ѕрогноз благопри€тный.

¬ы€вление фибромиомы-повод немедленного обращени€ к врачу и начала лечени€, а не наблюдени€ за еЄ ростом!

«аписатьс€ на приЄм
* - пол€, об€зательные дл€ заполнени€
»ћ≈ё“—я ѕ–ќ“»¬ќѕќ ј«јЌ»я. Ќ≈ќЅ’ќƒ»ћј  ќЌ—”Ћ№“ј÷»я —ѕ≈÷»јЋ»—“ј
»ћ≈ё“—я ѕ–ќ“»¬ќѕќ ј«јЌ»я. Ќ≈ќЅ’ќƒ»ћј  ќЌ—”Ћ№“ј÷»я —ѕ≈÷»јЋ»—“ј